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RESOLUCIÓN 2707 DE 2020
(mayo 29)
Diario Oficial No. 51.333 de 2 de junio de 2020
ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
Por la cual se adoptan las especificaciones técnicas y operativas para el proceso de auditoría y pago de las cuentas relacionadas con los servicios y tecnologías en salud no financiadas con la UPC.
LA DIRECTORA GENERAL DE LA ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD EN SALUD (ADRES),
en ejercicio de sus facultades reglamentarias, en especial las conferidas en los literales a) y e) del artículo 66 de la Ley 1753 de 2015, los numerales 7 y 12 del artículo 9o. del Decreto 1429 de 2016 y en desarrollo de los artículos 2.6.4.3.5.1.1, 2.6.4.3.5.1.4, 2.6.4.7.2 y 2.6.4.7.3 del Decreto 780 de 2016, el artículo 237 de la Ley 1955 de 2019, los Títulos II y III del Decreto 521 de 2020 y
CONSIDERANDO:
Que el artículo 66 de la Ley 1753 de 2015 creó la Administradora de Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES), como una entidad adscrita al Ministerio de Salud y Protección Social, con el fin de garantizar el adecuado flujo y los respectivos controles de recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS);
Que los numerales 7 y 12 del artículo 9o. del Decreto 1429 de 2016, modificado por los Decretos 546 y 1264 de 2017, definieron, entre otras funciones de la ADRES “7. Planear, dirigir y ejercer las acciones necesarias para la debida administración y ejecución de los recursos financieros de que tratan los artículos 66 y 67 de la Ley 1753 de 2015” y “12. Expedir los actos administrativos que se requieran para el cumplimiento de las funciones de la Entidad y decidir sobre los recursos legales que se interpongan contra los mismos”;
Que el artículo 2.6.4.3.5.1.4 del Decreto 780 de 2016 señala que “La ADRES adoptará el procedimiento para la verificación de la acreditación de los requisitos esenciales para el pago de servicios y tecnologías en salud no cubiertas por el plan de beneficios con cargo a la UPC, así como para el pago de las solicitudes de recobro que resulten aprobadas.
PARÁGRAFO. La ADRES podrá adelantar directamente o contratar, total o parcialmente, la verificación del cumplimiento de los requisitos de los recobros, de acuerdo con los modelos y mecanismos operativos que defina esa entidad”;
Que el artículo 2.6.4.7.2 del Decreto 780 de 2016 señala respecto a la administración de bases de datos propias de la operación y especificaciones técnicas que, “la ADRES administrará las bases de datos propias de la operación para el desarrollo de los procesos de reconocimiento y pago a su cargo y definirá los mecanismos, las especificaciones técnicas y operativas, así como las estructuras de datos, formularios y soluciones informáticas que permitan la operación de los diferentes procesos a cargo de la entidad”;
Que el artículo 2.6.4.7.3 del Decreto 780 de 2016 establece que “La ADRES adoptará los mecanismos y especificaciones técnicas y operativas para los diferentes procesos asociados a la administración de los recursos; entre tanto se determinan los mismos, se continuarán utilizando aquellos vigentes a la fecha de entrada en vigencia del presente decreto”;
Que la evolución y estabilización de la plataforma tecnológica denominada Mipres, dispuesta por el Ministerio de Salud y Protección Social para la prescripción de servicios y tecnologías en salud no financiadas con la UPC, permite optimizar los procesos de verificación, control y pago, como quiera que actualmente en sus diferentes módulos, además de la prescripción realizada por los profesionales de salud se registra la información de los fallos de acción de tutela u órdenes judiciales, del suministro y de la factura de venta o documento equivalente de los citados servicios y tecnologías;
Que la ADRES mediante Resolución 41656 de 2019 estableció las “alternativas técnicas para adelantar el proceso de verificación, control y pago de los servicios y tecnologías en salud no financiadas con la Unidad de Pago por Capitación (UPC) por parte de la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES)”;
Que mediante la Ley 1955 de 2019 se expidió el Plan Nacional de Desarrollo 2018- 2022: “Pacto por Colombia, Pacto por la Equidad”, el cual estableció medidas tendientes a sanear definitivamente las cuentas relacionadas con los servicios y tecnologías en salud no financiadas con cargo a la Unidad de Pago por Capitación (UPC), así como nuevos mecanismos de gestión y pago de dichos servicios y tecnologías;
Que el artículo 231 de la Ley 1955 adicionó el numeral 42.24 de la Ley 715 de 2001, y en él estableció que estará a cargo de la ADRES la verificación, control y pago de las cuentas que soportan los servicios y tecnologías de salud no financiados con recursos de la UPC de los afiliados al Régimen Subsidiado prestados a partir del 1o. de enero de 2020 y siguientes, de conformidad con los lineamientos que para el efecto expida el Ministerio de Salud y Protección Social;
Que el artículo 237 de la referida ley del Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022, estableció el mecanismo de saneamiento definitivo de las cuentas de recobro relacionadas con los servicios y tecnologías de salud no financiados con cargo a la UPC del régimen contributivo.
Que en el mismo sentido del artículo 237 de la Ley 1955 de 2019, el artículo 11 de la Ley 1966 de 2019 estableció el saneamiento de pasivos en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, y dispuso que el proceso de aclaración de los pasivos entre los responsables de pago del Sistema General de Seguridad Social en Salud, las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) y demás proveedores de tecnologías en Salud, se realizará en la fecha de corte que determine el Gobierno nacional;
Que el artículo 245 de la Ley 1955 de 2020 facultó a la ADRES de manera transitoria y durante la vigencia de dicha ley, suscribir acuerdos de pago con las EPS para atender el pago previo y/o acreencias por servicios y tecnologías en salud no incluidas en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la Unidad de Pago por Capitación del régimen contributivo prestados únicamente hasta el 31 de diciembre de 2019. Por su parte el Gobierno nacional expidió el Decreto 1333 de 2019, modificado por los Decreto 481 y el 687 de 2020, por el cual se reglamenta el artículo 245 de la Ley 1955 de 2019;
Que el Decreto 521 de 2020 estableció los criterios para la estructuración, operación y seguimiento del saneamiento definitivo de los recobros por concepto de servicios y tecnologías de salud no financiadas a cargo de la UPC del régimen contributivo. En él se contempla que ADRES podrá definir la estructura de la manifestación de interés y de la relación de las facturas o documentos equivalentes, así como el sistema de información para su presentación al proceso de saneamiento;
Que el Ministerio de Salud y Protección Social expidió la Resolución 618 de 2020, por la cual se reglamenta el literal d) del artículo 237 de la Ley 1955 de 2019, estableciendo los medios de prueba pertinentes para el saneamiento definitivo de las cuentas de recobro relacionadas con los servicios y tecnologías de salud no financiados con cargo a la UPC del régimen contributivo. De igual forma, en su artículo 10 estableció que la ADRES adoptará los instrumentos y determinará las condiciones técnicas y operativas que se requieran para el desarrollo del proceso de auditoría del saneamiento definitivo de los servicios y tecnologías no financiados con cargo a la UPC del Régimen Contributivo;
Que en el marco de lo establecido en el artículo 6o. del Decreto 521 de 2020, entre el 23 de abril y el 14 de mayo de 2020, la ADRES publicó en su página web, para comentarios de los interesados, las especificaciones técnicas y operativas para adelantar el proceso de saneamiento de las cuentas por servicios y tecnologías no financiadas con recursos de la UPC de los afiliados al régimen contributivo, el manual de auditoría, los plazos para la realización de la auditoría, los formatos y los anexos técnicos previstos para el proceso, así como las tablas de referencia de los servicios y tecnologías en salud. Como resultado de ello, la Entidad realizó los ajustes pertinentes a los diferentes documentos y tablas de referencia;
Que es deber de los agentes que intervienen en los procesos de prescripción, direccionamiento, prestación, suministro, facturación y pago de los servicios y tecnologías no financiados con la UPC garantizar la calidad, cobertura, oportunidad, veracidad, pertinencia, confiabilidad y transparencia de la información generada y registrada en dichos procesos;
Que, conforme a lo anterior, la ADRES debe adoptar las especificaciones técnicas y operativas para la organización, presentación, revisión y verificación, validación, reconocimiento y pago de las cuentas relacionadas con los servicios y tecnologías en salud no financiadas con la UPC:
Que es necesario establecer los lineamientos para que las entidades recobrantes presenten las cuentas por servicios y tecnologías no financiadas con la UPC, acorde con sus características, la fuente de financiación para su pago y el estado respecto a la ADRES;
En mérito de lo expuesto,
RESUELVE:
ARTÍCULO 1o. OBJETO. La presente resolución tiene por objeto adoptar las especificaciones técnicas y operativas para la organización, presentación, revisión y verificación, validación, reconocimiento y pago de las cuentas relacionadas con los servicios y tecnologías en salud no financiadas con la UPC.
ARTÍCULO 2o. ÁMBITO DE APLICACIÓN. Las disposiciones contenidas en la presente resolución aplican a: i) las entidades recobrantes, ii) a la ADRES y a las empresas que esta contrate para desarrollar las actividades relacionadas con la revisión y verificación de los requisitos que deben cumplir los servicios y tecnologías en salud no financiadas con la UPC, iii) al supervisor y/o interventor de las empresas contratadas por la ADRES y, iv) a quien efectúe el proceso de revisión de la calidad de los resultados de revisión y verificación, vi) Instituciones Prestadoras de Salud (IPS), operadores logísticos de tecnologías en salud, otros proveedores y gestores farmacéuticos vii) las demás personas naturales o jurídicas que directa o indirectamente realicen actividades relacionadas con el objeto de la presente resolución.
ARTÍCULO 3o. DEFINICIONES. Para efectos de la aplicación de la presente resolución, se adoptan las siguientes definiciones:
a) Agentes o actores: corresponde a las personas jurídicas y naturales intervinientes en los procesos de prescripción, direccionamiento, prestación, suministro, facturación y pago de los servicios y tecnologías no financiados con la UPC en el SGSSS;
b) Auditoría: comprende las etapas de presentar, revisar y verificar, validar y reconocer los servicios y tecnologías en salud no financiados con la UPC conforme a los aspectos conceptuales y técnicos estructurados directamente por la ADRES;
c) Entidad recobrante: Entidades Promotoras de Salud (EPS) y las demás Entidades Obligadas a Compensar (EOC) que garantizaron a sus afiliados el suministro de servicios y tecnologías en salud no financiadas con cargo a la UPC, según corresponda, en virtud de la prescripción realizada por el profesional de la salud o mediante orden judicial, y que solicitan a la ADRES el reconocimiento y pago de dichas tecnologías en salud o servicios complementarios; y demás entidades que expresamente hayan sido autorizadas mediante orden judicial para realizar el recobro;
d) Tablas de referencia de los servicios y tecnologías no financiadas con la UPC: listados de los servicios y tecnologías no financiados con otros mecanismos de financiación (recursos de la UPC, salud pública, entre otros) autorizados en el país por la autoridad competente y no excluidos expresamente por el Ministerio de Salud y Protección Social, para cada vigencia.
ARTÍCULO 4o. RESPONSABILIDADES DE LOS ACTORES. Para garantizar el proceso de auditoría y pago de los servicios y tecnologías en salud no financiadas con la UPC, los agentes del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) tienen las siguientes responsabilidades:
a) Profesional de la salud. i) reportar la prescripción de forma oportuna, clara, debidamente justificada, con información pertinente y útil de acuerdo con el estado clínico, el diagnóstico y la necesidad del usuario, en la herramienta tecnológica dispuesta por el Ministerio de Salud y Protección Social, la cual será el insumo para que la entidad recobrante adelante la presentación ante la ADRES, ii) complementar o corregir oportunamente la información relacionada con la prescripción en caso de ser necesario y iii) utilizar correctamente el formulario de contingencia en los casos previstos;
b) Entidades Promotoras de Servicios de Salud (EPS) y Entidades Obligadas a Compensar (EOC). i) reportar en los términos y condiciones establecidas por la ADRES la información correspondiente a la prestación de los servicios y tecnologías a sus afiliados, ii) certificar ante la ADRES la calidad, cobertura, oportunidad, veracidad, confiabilidad y transparencia de la información reportada, así como garantizar la integridad e identidad de dicha información con los soportes y transacciones, iii) cumplir con los requisitos, especificaciones técnicas y operativas y procedimientos definidos para reportar la información ante la ADRES, iv) disponer de la infraestructura tecnológica y de las condiciones técnicas y administrativas requeridas para que el reporte de la información ante la ADRES funcione oportuna y eficientemente, v) custodiar y poner a disposición de la ADRES o cualquier organismo de inspección, vigilancia, control e investigación, cuando se requiera, los soportes y transacciones de la prescripción, direccionamiento, prestación, suministro, facturación y pago correspondientes a las solicitudes de los servicios y tecnologías en salud no financiadas con la UPC que sean presentadas ante la ADRES para el proceso de verificación, control y pago de conformidad con las disposiciones que regulen la materia y, vi) en el marco del saneamiento definitivo que trata el artículo 237 de la Ley 1955 de 2020, adelantar las actividades que le correspondan conforme el Decreto 521 de 2020 y la Resolución 618 de 2020 expedida por el Ministerio de Salud y Protección Social y demás normas que se expidan relacionadas con el proceso de saneamiento definitivo;
c) Instituciones Prestadoras de Salud (IPS), operadores logísticos de tecnologías en salud, otros proveedores y gestores farmacéuticos i) reportar con calidad, oportunidad, veracidad, pertinencia, confiabilidad y transparencia la totalidad de información que se requiera sobre el suministro y la facturación de los servicios y tecnologías no financiados con la UPC a los afiliados según los requerimientos de la presente resolución para la presentación de la información; ii) ejecutar los procedimientos establecidos por el Ministerio de Salud y Protección Social para la prescripción de los servicios y tecnologías no financiados con la UPC y iii) en el marco del saneamiento definitivo que trata el artículo 237 de la Ley 1955 de 2020, adelantar las actividades que le correspondan conforme el Decreto 521 de 2020 y la Resolución 618 de 2020 expedida por el Ministerio de Salud y Protección Social, y demás normas que se expidan relacionadas con el proceso de saneamiento definitivo.
PARÁGRAFO. Los diferentes actores son responsables de la información conforme lo establecido en el presente artículo so pena de incurrir, entre otras, en las infracciones previstas en los numerales 10 y 11 del artículo 3o. de la Ley 1949 de 2019, y como consecuencia de ello ser sujeto de las sanciones a que hace referencia la misma ley, sin perjuicio de la responsabilidad penal, fiscal y disciplinaria a que haya lugar.
ARTÍCULO 5o. ADOPCIÓN DEL MANUAL OPERATIVO Y DE AUDITORÍA. Adóptese el manual operativo y de auditoría a los servicios y tecnologías en salud no financiadas con recursos de la UPC objeto de la presente resolución, documento en el cual se describen las etapas y pasos que deberán efectuarse para organizar, presentar, revisar y verificar, validar, reconocer y pagar dichos servicios y tecnologías (Anexo Técnico 1).
PARÁGRAFO. Hacen parte integral del manual operativo y de auditoría los formatos y anexos que se relacionan en dicho documento.
ARTÍCULO 6o. APLICACIÓN DEL MANUAL OPERATIVO Y DE AUDITORÍA. El manual operativo y de auditoría que trata el artículo 5o. del presente acto administrativo se aplicará a los servicios y tecnologías no financiadas con cargo a la UPC que se presenten ante la ADRES para su reconocimiento y pago, conforme se señala a continuación:
1. Servicios y tecnologías no financiados con cargo a la UPC que se presenten ante la ADRES en el marco del saneamiento definitivo previsto en el artículo 237 de la Ley 1955 de 2019. Este conjunto de servicios y tecnologías será revisado y verificado bajo las reglas establecidas en el capítulo 5º del manual operativo y de auditoría.
Los servicios y tecnologías prestados con anterioridad al 25 de mayo de 2019 y que con corte al 31 de mayo de 2020 no se encuentren radicados ante la ADRES, harán parte de este conjunto.
2. Servicios y tecnologías no financiados con cargo a la UPC que se presenten ante la ADRES, cuya fecha de prestación corresponda al período entre el 25 de mayo y el 31 de diciembre de 2019. Para este conjunto se aplicará lo establecido en el capítulo 6º del manual operativo y de auditoría.
La fuente de financiación para los servicios y tecnologías que resulten aprobados en el proceso de auditoría es la prevista en el artículo 245 de la Ley 1955 de 2019 y su reglamentación, haciendo uso del acuerdo de pago.
3. Servicios y tecnologías no financiados con cargo a la UPC radicados ante la ADRES entre abril de 2018 y el 31 de mayo de 2020, que no cuenten con resultado de auditoría. Salvo que la entidad recobrante solicite explícitamente que los servicios y tecnologías no financiados con cargo a la UPC del régimen contributivo prestados con anterioridad al 25 de mayo de 2019 se revisen y verifiquen conforme el artículo 237 de la Ley 1955 de 2019 (capítulo 5º del manual operativo y de auditoría), la ADRES aplicará para este conjunto de servicios y tecnologías el capítulo 6º del referido manual.
Las fuentes de financiación para los servicios y tecnologías que resulten aprobados en el proceso de auditoría serán:
- Los recursos del artículo 245 de la Ley 1955 de 2019 y su reglamentación para los servicios y tecnologías en salud no financiados con la UPC prestados a los afiliados del régimen contributivo con anterioridad al 31 de diciembre de 2019, haciendo uso del mecanismo del acuerdo de pago.
- Los recursos apropiados para este propósito en el presupuesto de la Unidad de Recursos Administrados (URA) de la ADRES para los servicios y tecnologías en salud no financiados con la UPC prestados entre enero y febrero de 2020, incluyendo los del régimen subsidiado.
4. Servicios y tecnologías no financiados con cargo a la UPC radicados ante la ADRES al 31 de mayo de 2020 en el marco de lo dispuesto en los artículos 56 y 57 de la Resolución 1885. Este conjunto de cuentas será revisado bajo las reglas del capítulo 5º del manual operativo y de auditoría siempre que las entidades recobrantes soliciten explícitamente a la ADRES que las cuentas se tramiten con las reglas del artículo 237 de la Ley 1955 de 2019.
En caso contrario, las cuentas se auditarán conforme a lo previsto en la Resolución 1885 de 2018 expedida por el Ministerio de Salud y Protección Social y el manual de auditoría vigente para la fecha de radicación de las cuentas presentadas por las entidades recobrantes y la fuente de financiación para los servicios y tecnologías que resulten aprobados en el proceso de auditoría es la prevista en el artículo 245 de la Ley 1955 de 2019 y su reglamentación, haciendo uso del acuerdo de pago.
5. Servicios y tecnologías no financiados con cargo a la UPC radicados ante la ADRES al 31 de mayo de 2020 en el marco de lo dispuesto en el literal c) del artículo 73 de la Ley 1753 de 2015. Este conjunto de cuentas será revisado bajo las reglas del capítulo 5º del manual operativo y de auditoría siempre que las entidades recobrantes soliciten explícitamente a la ADRES que las cuentas se tramiten con las reglas del artículo 237 de la Ley 1955 de 2019.
En caso contrario, se auditarán conforme a lo previsto en la Resolución 4244 de 2015 y sus modificatorias, y la fuente de financiación para los servicios y tecnologías que resulten aprobados en proceso de auditoría es la prevista en el literal c) del artículo 73 de la Ley 1753 de 2015, es decir, sujeto a la disponibilidad presupuestal de recursos para cada vigencia, sin que haya lugar al reconocimiento de intereses moratorios.
PARÁGRAFO. En todo caso, el trámite de los servicios y tecnologías no financiadas con la UPC con cargo a los artículos 237 y 245 de la Ley 1955 de 2019 estará sujeto a la disponibilidad presupuestal, así como a las autorizaciones que para el efecto expida el Ministerio de Hacienda y Crédito Público y el Consejo Superior de Política Fiscal (Confis) para cada concepto.
ARTÍCULO 7o. ADOPCIÓN DE LA METODOLOGÍA PARA VERIFICAR LA CALIDAD DE LOS RESULTADOS DE AUDITORÍA. Adóptese la metodología para verificar la calidad de los resultados de auditoría, conforme lo descrito en el Anexo Técnico 2 que hace parte integral de la presente resolución.
ARTÍCULO 8o. ADOPCIÓN DE LAS TABLAS DE REFERENCIA. Adóptense las tablas de referencia de los servicios y tecnologías en salud no financiados con la UPC del régimen contributivo que servirán para adelantar el proceso de revisión y verificación en el marco del saneamiento definitivo previsto en el artículo 237 de la Ley 1955 de 2019 (Anexos técnicos 3, 4, 5, 6 y 7).
ARTÍCULO 9o. REPORTES A LOS ORGANISMOS DE INSPECCIÓN, VIGILANCIA, CONTROL E INVESTIGACIÓN. La ADRES informará a las entidades recobrantes los casos en donde, una vez surtido el proceso de auditoría y de verificación de la calidad de los resultados de auditoría, se evidencie que la información de las solicitudes no cumple con la calidad, cobertura, oportunidad, veracidad, consistencia, confiabilidad y transparencia; en caso que dichas situaciones no sean desvirtuadas por la entidad recobrante, la ADRES reportará a los organismos de inspección, vigilancia, control e investigación a fin de que estos adelanten las acciones pertinentes.
ARTÍCULO 10. PLAZO PARA LA PRESENTACIÓN DE LA INFORMACIÓN. La ADRES definirá mensualmente el calendario para que las entidades recobrantes presenten la información de los servicios y tecnologías en salud no financiadas con la UPC. Dicho calendario será informado oportunamente a las entidades recobrantes.
ARTÍCULO 11. TÉRMINOS PARA ADELANTAR LA AUDITORÍA DE LOS SERVICIOS Y TECNOLOGÍAS EN SALUD NO FINANCIADAS CON LA UPC. La ADRES definirá e informará mensualmente a las entidades recobrantes el cronograma de resultados de las auditorías de los servicios y tecnologías en salud no financiadas con la UPC, de acuerdo con las siguientes variables: i) número de entidades recobrantes participantes en el proceso; ii) número total de cuentas e ítems presentados por las entidades recobrantes y iii) número de cuentas presentadas por cada segmento.
ARTÍCULO 12. MANUAL OPERATIVO Y DE AUDITORÍA, FORMATOS Y ANEXOS TÉCNICOS. La ADRES podrá actualizar, de acuerdo con las necesidades de la operación, el Manual Operativo y de Auditoría, los anexos técnicos y formatos adoptados en la presente Resolución. En este caso, previo a la publicación definitiva en la página web de la ADRES, los ajustes se socializarán para comentarios de los interesados.
ARTÍCULO 13. VIGENCIA Y DEROGATORIA. La presente resolución rige a partir de la fecha de su publicación y deroga las disposiciones que le sean contrarias.
PUBLÍQUESE Y CÚMPLASE.
Dada en Bogotá, D. C., a 29 de mayo de 2020.
La Directora General,
Diana Isabel Cárdenas Gamboa.
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